大连理工大学优秀学生标兵申报表

姓名

性别

民族

年龄

照  片

学部
（学院）

2012-2013学年专业

所任
职务

政治
面貌

学号

外语语种

四级
成绩

六级成绩

学分平均成绩

专业
人数

专业排名

2012-2013学年获得校优秀学生奖学金情况：

2012-2013学年校级（含）以上非奖学金类其他重要奖项及获奖时间（不多于5项）：

1、

2、

3、

4、

5、

2012-2013学年候选人事迹简介（第一人称，简述本人特点，200字以内）：

                                                        签字：

                                                        年    月    日

辅导员评语：

辅导员签字：

                         年    月    日

学部、学院意见：

学生工作负责人签字：（公章）

               年    月    日