2012-2013学年大连理工大学优秀三好学生登记表
学部（院）： 专业： 班级：
| 姓名 |
王鹏 |
学号 |
201000000 |
出生年月 |
YYYY年MM月 |
政治面貌 |
中共[a1]党员 |
| 民族 |
汉族 |
性别 |
男 |
现任职务 |
参照大学生手册职务的规范名称来填写 |
| 学年 获奖 情况 |
1、大连理工大学2012-2013学年学习优秀奖学金（一等） 2、大连理工大学2012-2013学年精神文明奖学金 3、大连理工大学2012-2013学年文体活动奖学金 |
| 学 年 主 要 事 迹 |
主要事迹要求600字左右，第三人称，登记表篇幅限一页以内。 签字： 年 月 日 |
| 学部 、 学院 意见 |
（学部、学院盖章） 年 月 日 |
学校意见 |
（学校盖章） 年 月 日 |
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